APP--雙知雙行:一、指南導讀
2022年，《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》重磅發(fā)布，作為中國首部腫瘤整合診治指南，填補了國內腫瘤整合診療領域的空白。 為進一步提升臨床診治水平，推動多學科協作發(fā)展，第二版《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》已于2024年11月重磅發(fā)布，基于最新臨床研究成果和循證醫(yī)學證據，融入個性化診療策略，力求為腫瘤診治提供更全面、精準的指導。 本文就2025版指南甲狀腺癌部分關鍵更新內容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮點 （一）新增CT和MRI檢查甲狀腺癌原發(fā)灶特殊區(qū)域 在甲狀腺癌原發(fā)灶定性方面，CT和MRI檢查并不優(yōu)于超聲，但對特殊區(qū)域，如上縱隔等，還需借助CT和/或MRI檢查，二者可評估腫瘤的病變范圍及與周圍重要結構如喉、氣管、食管、頸動脈的關系，對術前制定手術方案及預測術中可能發(fā)生的損傷有重要意義。 在淋巴結轉移評估方面，尤其是中央區(qū)或上縱隔淋巴結轉移，CT不受氣管和食管內氣體的干擾，不受胸骨遮擋，較超聲更具優(yōu)勢，推薦使用平掃+增強的動脈期25~30s 掃描方案對淋巴結性質進行鑒別，典型轉移淋巴結的CT征象包括：①最大短軸直徑≥10.0mm；②圓形或不規(guī)則形狀；③邊緣不規(guī)則、邊界不清或侵入鄰近組織；④鈣化、囊性變和/或壞死性改變；⑤明顯增強（強化程度與咽黏膜相似或高于咽黏膜，或強化程度高于周圍帶狀?。虎薏痪鶆蛟鰪?。由于MRI檢查存在自身局限性，如對微鈣化不敏感、對患者配合度要求高、幽閉恐懼癥和心臟起搏器安裝術后患者禁忌等，價格較高也是不可忽視的問題，故MRI在評估頸部淋巴結轉移方面的使用較少，價值有限，多用于有CT檢查禁忌患者的頸部淋巴結術前評估。 對復發(fā)轉移性甲狀腺髓樣癌（MTC），可用增強CT或MRI了解腫瘤與周圍組織的關系，了解肺、骨、肝、腦等遠處器官的轉移情況，必要時可加做18F-FDG PET/CT更全面了解全身腫瘤負荷等。單純依靠18F-FDG PET 顯像不能準確鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性。 向下滑動查看 （二）擴大血清Ctn檢測范圍 ● 對懷疑惡性甲狀腺腫瘤，術前應常規(guī)行Ctn檢測，Ctn升高或考慮 MTC的患者還應檢測癌胚抗原（CEA）； ● 無細胞病理學證據、計劃進行主動監(jiān)測的低危甲狀腺結節(jié)患者，應行Ctn檢測除外甲狀腺微小MTC； ● 向患者給出AS建議之前，應檢測血清 Ctn水平，以除外甲狀腺微小MTC可能。 （三）新增三版TBSRTC和中國共識各類別細胞學結果的惡性風險度和臨床處理規(guī)范對比 向下滑動查看 （四）新增分子檢測注意事項 ● 分子檢測可提高甲狀腺癌的診斷準確率，但臨床上仍不能單獨以分子檢測的結果來診斷甲狀腺結節(jié)的性質。分子檢測應始終與細胞學、臨床和超聲檢查結果相結合。同時指出分子檢測有助于發(fā)現高侵襲性、預后不良的甲狀腺癌。 ● MTC患者術前行RET基因篩查和遺傳咨詢，有助于判定MTC患者是否為遺傳性甲狀腺髓樣癌（HMTC），從而進行臨床評估并指導治療方案。 ● 明確了推薦進行RET基因篩查和遺傳咨詢的對象及RET基因篩查的具體目標位點，將遺傳性MTC根據不同的突變位點進行風險分層分為最高風險、高風險和中等風險。 （五）新增分化型甲狀腺癌（DTC）原發(fā)灶手術治療方式 （1）更新DTC手術方式 手術方式分為為全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術，并對全甲狀腺切除術和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術的優(yōu)缺點進行了詳細論述。 （2）更新DTC頸部淋巴結分區(qū) 明確分化型甲狀腺癌淋巴結的頸部中央區(qū)和頸側區(qū)淋巴結清掃邊界，并將淋巴結清掃根據治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預防性頸淋巴結清掃修訂為選擇性清掃，同時明確了治療性側頸區(qū)淋巴結清掃的范圍，應包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側區(qū)淋巴結清掃可接受的最小范圍。 （3）新增局部晚期甲狀腺癌的外科治療： 應整合患者因素、技術因素及外科治療的獲益與風險，在確保手術安全的前提下，盡可能完成R0切除。 ● 對RLN受累者：若術前評估無聲帶麻痹，建議盡可能切除腫瘤，同時保留神經功能；若已有聲帶麻痹、腫瘤包裹神經者，建議切除病灶及受累神經，并盡可能行神經重建。 ● 對頸部大血管受累者：單側頸內靜脈受累者，可切除患側頸內靜脈，不需血管重建；雙側頸內靜脈受累者，可切除受累嚴重側血管，保留受累相對輕側的血管或行血管重建； ● 對消化道及呼吸道受累者，病灶未侵入管腔者，建議行腫瘤剔除術，病灶侵入管腔者，建議切除腫瘤及受累器官并吻合、重建或造口。 ● 對存在呼吸困難、吞咽困難等癥狀或侵犯頸總動脈，手術切除困難者，可試行靶向新輔助治療創(chuàng)造手術機會，或行局部姑息性手術（如造瘺術等），術后常需輔以放療、放射性碘治療和其他系統(tǒng)性治療。 向下滑動查看 （六）新增甲狀腺髓樣癌（MTC）預防性手術治療 （七）新增甲狀腺癌縱隔淋巴結轉移的分組及處理方案 向下滑動查看 （八）新增外科治療圍術期護理方案 （九）更新DTC術后131I治療前評估、劑量方案、不良反應、療效評估內容 ● 明確131I治療DTC的臨床意義包括清灶治療、輔助治療、清甲和殘甲消融，并明確指出清甲、輔助及清灶治療之間不是遞進關系，輔助治療同時進行殘甲消融；針對首次治療前評估提示存在無法切除的殘存病灶的患者，應直接采用清灶而非先清甲再清灶的分步治療。 ● 新增術后131I治療前評估，包括血清學（如TSH、Tg、TgAb）、結構影像學（如頸部超聲、胸部CT）及功能影像學（如131I全身掃描），并保持與最新NCCN指南一致，推薦DTC患者術后6~12周進行術后、131I治療前評估以明確TNM分期、復發(fā)風險分層與實時疾病狀態(tài)。 ● 131I治療的劑量方案的清甲劑量由30~50mCi調整為30mCi。 ● 新增131I治療后全身顯像（Rx-WBS），可明確病灶的攝碘特性，輔助DTC臨床分期或再分期及預判本次治療是否顯效，并為后續(xù)是否再次131I治療提供影像學依據。不論行131I清灶、輔助治療或清甲，均應在實施治療后2~5天進行治療后Rx-WBS。 ● 更新131I治療的短期及長期不良反應。131I治療的不良反應與單次治療劑量及累計治療劑量大小相關，同時也與患者年齡、伴隨疾患或組織敏感性個體差異密切相關。短期不良反應相對多見，需要臨床及時進行處理；長期不良反應總體少見，較明顯或嚴重的長期不良反應主要見于多次治療或治療累計劑量較高者。 ● 新增131I治療療效評估及動態(tài)監(jiān)測，引入基于結構影像學（RECIST 1.1）、血清學（ΔTg%變化情況）和影像學（131I-WBS）的治療DTC的療效評估體系，分為治療有效、療效不明確和治療無效。同時指出重復治療的臨床決策應結合前次治療的反應和實時疾病狀態(tài)進行綜合評估。 ● 修訂碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）的判斷標準：① 所有已知病灶均不攝碘；② 盡管部分或全部病灶攝碘，但131I治療后（１年內）出現疾病進展。RAIR-DTC的界定需多學科綜合判斷，腫瘤分子特征、治療后血清學動態(tài)變化以及多種影像學檢查可輔助診斷RAIR-DTC。 向下滑動查看 （十）更新術后內分泌治療抑制治療目標、患者群體、治療方案 向下滑動查看 （十一）新增RAIR-DTC靶向治療藥物多納非尼、安羅替尼推薦 向下滑動查看 （十二）術后隨訪新增CT、MRI及18F-FDG PET/CT的應用 不推薦CT、MRI作為DTC隨訪的常規(guī)檢查。頸部增強CT或MRI有助于評估超聲可能無法完全探及的部位，如縱隔淋巴結。頸部增強CT或MRI有利于評估復發(fā)病灶 或淋巴結與周圍結構及器官的相對關系，如氣管、食管、頸動脈鞘的關系，為制定手術方案提供幫助。懷疑肺轉移者應行胸部CT檢查，以評估肺轉移病灶的部位、大小和數量，并結合131I治療后Rx-WBS，部分肺轉移性DTC患者可能存在CT不能發(fā)現的微小病灶（直徑< 1mm），而Rx-WBS表現為彌漫放射性濃聚。 不推薦18F-FDG PET /CT作為DTC隨訪的常規(guī)檢查，但對復發(fā)和轉移的高危患者，如有條件可以考慮，特別是經131I清甲治療后 Tg/TgAb持續(xù)升高，而Rx-WBS全身顯像陰性，超聲、CT或MRI等影像學也無陽性發(fā)現者。 （十三）新增術后康復環(huán)節(jié) （1）術后頸部功能鍛煉 甲狀腺癌術后早期進行適當的頸部功能鍛煉可促進切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬。研究表明術后適度的轉頭、肩部畫圈、舉手放下等頸部功能鍛煉可減輕頸部不適癥狀，并能減少術后止痛藥物的應用。常規(guī)開放甲狀腺切除術的患者術后1天如無不適癥狀應以循序漸進的方式開始進行頸部功能鍛煉。具體動作包括放松肩膀和頸部、向下看、臉部左右轉動、頭部左右傾斜、轉動肩膀、緩慢抬高及放低雙手，每個動作重復5~10次，每日3次，持續(xù)1個月。甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的患者術后應先以頭部轉動為主，術后1周開始增加手臂外展及前舉運動，術后1~3個月進行肩關節(jié)、頸部組合訓練。腋窩入路手術患者術后1周應避免同側上肢過度外展，術后1個月內禁止做擴胸運動。若患者存在頸椎張力障礙或神經病變，應由醫(yī)師及康復師對患者進行全面的神經-肌肉-骨骼管理及指導，保障患者安全。 （2）日常營養(yǎng)與飲食指導 根據美國癌癥協會（ACS）發(fā)布的飲食、營養(yǎng)與運動原則，建議患者均衡、適量攝入營養(yǎng)物質，合理進食谷類食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等食物，保障各種維生素、礦物質、脂肪、蛋白質等的攝入；保證每日至少2000ml的飲水量；適當限制糖的攝取量，終生保持健康體重，限制乙醇及酒類飲料的攝入等。戒煙、戒酒可使患者明顯獲益。 （3）日常運動鍛煉 根據美國運動醫(yī)學學院（ACSM）關于癌癥康復運動指南更新，患者運動康復措施采用每周3次中等強度的有氧訓練，持續(xù)至少12周或每周兩次，持續(xù)2~6周的有氧加阻力聯合訓練，可以顯著改善焦慮、抑郁、疲勞感以及生活質量改善；而且相較于無嚴格監(jiān)督或以家庭為基礎的訓練，有監(jiān)督的運動計劃或整體受到嚴格監(jiān)管的運動改善作用更為明顯。 （4）長期心理支持 焦慮、抑郁和譫妄是腫瘤患者最常面臨的困擾，心理治療與藥物干預是主要的療法。研究表明，甲狀腺癌患者與其他腫瘤患者相比術后更易焦慮和抑郁，參與DTC患者隨訪的醫(yī)務人員需對DTC術后患者進行充分的心理支持，特別關注有永久性甲旁減或永久性RLN損傷的DTC患者的情緒健康，保持良好的心理狀態(tài)，可以維持或提高機體的免疫功能，為控癌增加新的助力。 對有疑慮的DTC術后患者提供情緒支持和心理援助，助其應對手術后的情緒波動和焦慮。鼓勵患者和家屬參加支持小組或咨詢服務，以獲取更多的情感支持和信息分享。定期進行心理評估，及時發(fā)現和處理患者的心理問題。 向下滑動查看
四、編委介紹 （一）主編簡介
（二）編委名單